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Scoringsysteme und Qualitätssicherung

Das erklärte Ziel der Intensivmedizin ist die Bereitstellung einer qualitativ höchstwertigen Behandlung zur Erzielung des bestmöglichen Ergebnisses für die Patienten. Um dieses Ziel zu erreichen, hat sich die Intensivbehandlung in den vergangenen fünfzig Jahren kontinuierlich weiterentwickelt, wobei sich die Intensivmediziner in den letzten Jahren mit einem ständig steigenden Kostendruck konfrontiert sehen.

Die ersten Scoringsysteme wurden vor über dreißig Jahren mit dem Ziel entwickelt, Aussagen über den Vitalstatus der Patienten bei Entlassung aus dem Krankenhaus zu ermöglichen, aber auch Werkzeuge zum Vergleich von Patientengruppen in die Hand zu bekommen. Durch die Erfassung aller patientenbezogenen Faktoren, welche die Mortalität beeinflussen ("case mix adjustment"), kann der Schweregrad der Erkrankung ausgedrückt in Prozent Sterbewahrscheinlichkeit bemessen werden. Zu diesen Scoringsystemen gehören APACHE, MPM und SAPS.

Andere Ergebnisqualitäten, welche zunehmend an Bedeutung gewannen, aber wesentlich schwerer zu erfassen sind, sind z.B. die Ein-Jahres-Überlebensrate oder die Lebensqualität nach einem Intensivaufenthalt.

Schweregradscores finden auch Anwendung in der internen (Analyse von Effektivität und Effizienz) und der externen Qualitätssicherung (Vergleich von verschiedenen Intensiveinrichtungen), sowie zur Gruppierung von Patienten für klinische Studien. Zu diesem Zweck wird die tatsächliche Sterblichkeitsrate mit der zu erwartenden (prognostizierten) Krankenhausmortalität von Patientenkollektiven verglichen. Diese Beziehung wird in Form eines Verhältnisses von beobachteter zu erwarteter Mortalität, der sog. "standardized mortality ratio" (SMR; auch O/E-Ratio), dargestellt. Dieser Wert ergibt einen Anhaltspunkt zu einem - von der aktuellen Mortalitätsrate unabhängigen - Vergleich der "Performance" unterschiedlicher Stationen.

Eine zweite Gruppe von Scores wurde entwickelt zur Bestimmung des therapeutischen Aufwands (workload) bei Intensivpatienten. Obwohl die ursprüngliche Vorstellung der Autoren, dass der Behandlungsaufwand mit dem Schweregrad der Erkrankung korreliere, nicht verifiziert werden konnte, ist der TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) heute noch immer der gebräuchlichste Score zur Einschätzung der therapeutischen Bemühungen bei Intensivpatienten.

Der Erhebung objektiver Daten über Erkrankungsschwere und Behandlungsintensität mit den klassischen Scoringsystemen kommt noch immer große Bedeutung zu. Dazugekommen sind neue Werkzeuge zur Qualitätssicherung. An erster Stelle zu nennen ist das von der ASDI seit über zehn Jahren konsequent betriebene Benchmarkingprojekt “Intensiv 2000“. Dabei werden in jährlichen Berichten verschiedene Kennzahlen (wie Liegedauer, Sterbewahrscheinlichkeit, Behandlungsaufwand etc.) individueller Stationen mit einem Gesamtkollektiv von dzt. über hundert Stationen verglichen. Damit Hand in Hand geht seit einigen Jahren eine zweite Initiative der ASDI, die verschiedene Qualitätsindikatoren (wie Infektionsraten, Häufigkeit enteraler Ernährung, Frequenz von Reintubation und Wiederaufnahme etc.) erfasst.

Abgerundet werden diese Bemühungen um Qualität durch jährliche Anwendertreffen mit Vorträgen ausgewiesener Experten auf dem Gebiet der Intensivmedizin und – last but not least – durch regelmäßige Anwenderschulungen zu unserer Software ICdoc.